Nümunə­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ məhkəmənin adı İddiaçı Soyadı, adı, atasının adı Ünvan: (faktiki yaşadığı ünvan və qeydiyyatda olduğu ünvan qeyd edilməlidir) Telefon




Yüklə 21.43 Kb.
tarix09.03.2016
ölçüsü21.43 Kb.



www.huquqsunas.az

powerpluswatermarkobject3459306

nümunə­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

_____________________________________________________


məhkəmənin adı



İddiaçı Soyadı, adı, atasının adı


Ünvan: (faktiki yaşadığı ünvan və qeydiyyatda

olduğu ünvan qeyd edilməlidir)

Telefon______________________


Cavabdeh Soyadı, adı, atasının adı


Ünvan: (faktiki yaşadığı ünvan və qeydiyyatda olduğu ünvan qeyd edilməlidir)

Telefon______________________


Vətəndaşın sağlamlığına vurulmuş

zərərin əvəzinin ödənilməsi haqqında

İDDİA ƏRİZƏSİ


Mən, «_____» ________ 20__ci ildən ________ (işəgötürənin adı) əmək müqaviləsinə əsasən _____________ vəzifəsində işləməklə _______________(işin xarakterini, əmək funksiyasını göstərməklə) işini görürdüm.

«_____» ________20___ci ildə xidməti vəzifəmi yerinə yetirərkən ________________ (xəsarətin vurulma vəziyyətini şərh etmək) mənə əmək xəsarəti yetirilmişdir.

Başıma gələn bədbəxt hadisədə cavabdehin təqsiri qanunvericiliyə uyğun tərtib olunmuş istehsalatda bədbəxt hadisənin səbəbləri barədə verilmiş «___»_________20___ci il tarixli rəyə əsasən təsdiq olunur.

TSEK-nin keçirdiyi ekspertizanın nəticəsinə əsasən mən istehsalatda baş verən bədbəxt hadisə nəticəsində («___» _______ 20__c il tarixli rəy) peşəkar əmək qabiliyyətimi ______% itirməklə qrup əlil hesab olunmuşam. TSEK-da təkrar müayinə etmək «____» ______ 20__ci il tarixə təyin olunub.

Baş vermiş bədbəxt hadisədən sonra mən «___» _______20___ci ildən işləmirəm. (variant:______vəzifəsində işləyirəm) (işdən azad olunma barədə ____№-li, «___» _______ 20__ci il tarixli əmrin surəti və ya əmrdən çıxarış (variant: başqa işə köçürülmə barədə) əlavə olunur).

Baş vermiş bədbəxt hadisədən əvvəl mənim orta əmək haqqımın miqdarı __________manat təşkl edirdi (arayış əlavə olunur).

Hazırda mənim gəlirim yoxdur variant: _________manat miqdarında orta əmək haqqı əldə edirəm (arayış əlavə olunur).

Azərbaycan Respublikası MM-nin 1119-cu maddəsində göstərilən qaydada apardığım hesablamaya görə xəsarət aldığım günə olan orta gəlirimlə xəsarət aldığımdan sonra itirdiyim gəlirim _______% təşkil edir, __________manat. Hesabat əlavə olunur.

Bundan başqa, bədbəxt hadisə nəticəsində mənim ___________________(müalicəyə, əlavə qidalanmaya, dava-dərman alınmasına, protezləşdirməyə, başqasının qulluğuna, sanatoriya-kurort müalicəsinə, xüsusi nəqliyyat vasitələri əldə edilməsinə, başqa peşəyə hazırlanmaya çəkdiyi xərcləri göstərməli) _____________ manat miqdarında əlavə xərcim çıxıb. Əlavə xərcin hesabatı və xərcin aparılmasını təsdiq edən sənədlər əlavə olunur.

Mənim bu növlü xidmətlərə və qulluğa ehtiyacım olduğunu _____________ (TSEK-nin rəyi, tibbi arayışlar, xəstəlik tarixçəsindən çıxarışlar və s. sübutlara əsaslanmaq) təsdiq olunur.

Beləliklə, cavabdeh Azərbaycan Respublikası MM-nin 1097 və 1118-ci maddəsinə əsasən məndə xəsarətdən qabaq mövcüd olan və itirilmiş orta qazancımın əvəzini və həmçinin bədbəxt hadisə nəticəsində çəkdiyim əlavə xərclərin əvəzini mənə ödəməyə borcludur.

Çəkdiyim əlavə xərcin və itirilmiş orta qazancımın əvəzinin ödənilməsi üçün cavabdehə mən sifarişli məktub göndərmişəm. Həmin məktub bu günə qədər cavabsız qalmışdır.

Yuxarıda göstərilənlərə və Azərbaycan Respublikası Mülki Məcəlləsinin 1097, 1117-1119-cu maddələrinə əsasən,



X A H İ Ş E D İ R Ə M:


  1. Cavabdehin təqsiri üzündən mənim sağlamlığıma vurulmuş xəsarət nəticəsində itirdiyim qazancın əvəzi ______manat hər ay «___» ______20__ci ildən cavabdeh (işəgötürənin adı)tutularaq mənim xeyrimə ödənilsin.

  2. Cavabdehin təqsiri üzündən mənim sağlamlığıma vurulmuş xəsarət nəticəsində mənim tərəfimdən çəkilmiş əlavə xərclərin miqdarı ______ manat cavabdehdən tutularaq mənim xeyrimə ödənilsin.

  3. Şahid qismində məhkəməyə ______________ (S.A.A., ünvan) çağırılsın.

Qoşma: 1. Əmək müqaviləsi _______ vərəqə

2. İşə qəbul haqqında əmrin surəti (əmrdən çıxarış)______vərəqə.

3. Bədbəxt hadisə haqqında akt_____vərəqə.

4. Bədbəxt hadisənin səbəbi haqqında rəy_____ vərəqə.

5. TSEK-nin əmək qabiliyyətinin itirilməsi dərəcəsi haqqında

rəy_____ vərəqə.

6. Xəsarət alınmamışdan əvvəl olan orta əmək haqqı

barədə arayış____vərəqə

7. Hazırda olan əmək haqqı barədə arayış (əgər varsa) və yaxud iddiaçının

işləməməsi barədə (məşğulluq xidmətində qeydiyyatda durması, əlilliyə görə

pensiyanın alınması və s.)_______vərəqə.

8. İşdən azad olma barədə əmrin surəti və ya əmrdən çıxarış



(variant: başqa işə köçürülmə barədə) _______vərəqə.

9. İtirilmiş qazancın hesabatı _______vərəqə.

10. Əlavə xərcin hesabatı _______vərəqə.

11. Əlavə xərci təsdiq edən sübut ____vərəqə.

12. Əlavə xərcin tələb olunmasını təsdiq edən sübut ______vərəqə.

13. Sifarişli məktubun surəti ______vərəqə.

14. Sifarişli məktubun cavabdehə təqdim olunması barədə qəbz _____vərəqə.

15. Digər sübutlar_____vərəqə.

16. İddia ərizəsinin surəti _____vərəqə.

Ərizənin verilmə tarixi «_____» ________ 20_____ cı il



İddiaçının imzası



Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azrefs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə